אחד הדיונים הבולטים והקשים ביותר שנערך מדי שנה במערכת הבריאות הישראלית, הוא הדיון אודות אילו תרופות ייכנסו לסל. כלומר, אילו תרופות המדינה, דרך קופות החולים, תסבסד לחולים ואילו תרופות לא.
על מנת להבין את המשמעות של הדברים וכן מה זה אומר שתרופות מסוימות נמצאות בסל ותרופות אחרות, צריך להבין מה עומד מאחורי זה. כפי שאנחנו יודעים, מערכת הבריאות הישראלית מתבססת על ביטוח בריאות ממלכתי וביטוח בריאותי פרטי. אנחנו משלמים מדי חודש סכום מסוים לקופת חולים בה אנחנו חברים, על מנת לקבל סט שירותים שהמדינה עוזרת לסבסד. בין היתר, מדובר על תרופות שאנחנו נדרשים להשתמש בהן. אלמלא הסבסוד, היינו צריכים לשלם עליהן מחיר מלא או לקוות שהקופה תסכים לסבסד אותה, בלי קשר להחלטת הועדה שעוסקת בסל התרופות.
סל התרופות כולל כמות מסוימת של תרופות, מדי שנה חלק מהתרופות משתנות, כאשר ההחלטה מתקבלת על ידי דעת מומחים, בהתאם לצורך של הציבור, בהתאם לשכיחות השימוש בתרופות, העלויות שלה, השפעות חברתיות של המחלה ועוד. ההחלטות שהוועדה מקבלת הן קשות, מאחר וכל תרופה שלא נכללת לסל, ברוב המקרים זה אומר שהמטופלים יידרשו לרכוש אותה בעצמם במחיר מלא.
הסיבה שהמדינה יצרה מנגנון כזה בשביל לקבוע איזו תרופה תיכנס לסל ואיזה לא, היא כלכלית. למדינה אין אפשרות לממן את כל התרופות הקיימות, ולכן היא קובעת מה נכון עבורה, על פי הצרכים של הציבור. לוועדה יש תקציב נתון שמשרד הבריאות ומשרד האוצר קובעים, ועל פיו היא עובדת וקובעת את החלטותיה. באופן טבעי, אחד הפרמטרים שמשפיעים על ההחלטה של הוועדה הוא, עד כמה התרופה יקרה, כמה אנשים משתמשים בה, ועד כמה השימוש בתרופה יכולה לעזור להם.
האם כל תרופה בסל, אנחנו זכאים להשתמש בה?
בעיקרון התשובה היא כן. ברגע שהמדינה מחליטה להכניס תרופה מסוימת לסל התרופות, קופת חולים מחויבת לספק אותה למי שזקוק לה. היא לא יכולה למנוע זאת. יחד עם זאת, הקופה עובדת אך ורק על פי שיקול רפואי, ולכן אם מטופל מסוים מעוניין בתרופה אך הוא לא זקוק לה, אז הקופה לא יכולה לתת לו אותה.
רשימת התרופות מתעדכנת, כאמור, מדי שנה. כל אחד יכול לקרוא אותה ולראות האם התרופה שהוא זקוק לה נמצאת בפנים. במידה והתרופה נמצאת בסל, אז הוא יכול לפנות לקופת חולים בדרישה שתספק לו אותה.
אם התרופה הוצע מסל התרופות, הוא יצטרך למצוא דרכים אחרות כיצד להשיג אותה. ייתכן מאוד שהקופה תחליט על דעת עצמה להמשיך ולספק לו אותה, כמו כן, הוא יוכל להפעיל את פוליסת ביטוח בריאות פרטי, במידה ויש לו, ולרכוש אותה דרכה. בכל מקרה כל תרופה שנמצאת בסל, מטופלים שזקוקים לה, זכאים לקבל אותה
